STALEVO / СТАЛЕВО ТАБЛ. 100 / 25 / 200 МГ # 30 - NF640

СТАЛЕВО ТАБЛ. 100/25/200МГ Х 30

STALEVO TAB 100/25/200MG X 30

Информацията е предоставена само с информативна цел и не може да замести консултацията със специалист - лекар или фармацевт.

Показания

Stalevo е показан за лечение на възрастни пациенти с болестта на Parkinson, при които двигателните флуктуации не могат да се стабилизират в края на междудозовия интервал при лечението с леводопа/допа декарбоксилаза (ДДК) инхибитор.

Всяка таблетка съдържа Леводопа 100мг, Карбидопа 25мг, Ентакапон 200мг.

Дозировка и начин на приложение

Всяка таблетка трябва да се приема перорално с или без храна. Една таблетка съдържа една лечебна доза и трябва да се приема само като цяла таблетка.
Оптималната дневна доза трябва да бъде определена чрез внимателно титриране на леводопа при всеки пациент. За предпочитане е дневната доза да се оптимизира, като се използва една от шестте налични таблетни дозови форми (50 mg/12,5 mg/200 mg, 75 mg/18,75 mg/200 mg, 100 mg/25 mg/200 mg, 125 mg/31,25 mg/200 mg, 150 mg/37,5 mg/200 mg или 200 mg/50 mg/200 mg леводопа/карбидопа /eнтакапон).
Пациентите трябва да бъдат инструктирани да приемат само една таблетка Stalevo за доза.
Много е вероятно пациенти, които получават по-малко от 70-100 mg карбидопа дневно, да имат гадене или повръщане. Максималната препоръчвана дневна доза eнтакапон е 2 000 mg, но опитът с обща дневна доза карбидопа, по-голяма от 200 mg е ограничен, поради което максималната доза е 10 таблетки дневно за Stalevo от 50 mg/12,5 mg/200 mg, 75 mg/18,75 mg/200 mg, 100 mg/25 mg/200 mg, 125 mg/31,25 mg/200 mg и 150 mg/
37,5 mg/200 mg. десет таблетки Stalevo 150 mg/ 37,5 mg/200 mg са равни на 375 mg карбидопа дневно. Съгласно тази дневна доза на карбидопа, максималната препоръчвана доза на Stalevo 200 mg/50 mg/200 mg е 7 таблетки дневно.
По принцип, Stalevo се използва при пациенти, които понастоящем се лекуват със съответни дози леводопа /ДДК инхибитор с непроменено освобождаване и eнтакапон.
Как да преминат на Stalevo пациенти, приемащи комбинация от леводопа /ДДК инхибиторни препарати (карбидопа или бенсеразид) и таблетки ентакапон

а. Пациенти, които понастоящем се лекуват с eнтакапон и леводопа/карбидопа с непроменено освобождаване, в дози, равни на таблетните дози на Stalevo, могат да преминат направо на съответстващите таблетки Stalevo. Например, пациент, който взема една таблетка от 50 mg/12,5 mg леводопа/карбидопа и една таблетка eнтакапон 200mg четири пъти дневно, може да вземе една таблетка от 50 mg/12,5 mg/200 mg Stalevo четири пъти дневно, вместо обичайните дози леводопа/карбидопа и eнтакапон.

б. При започване на лечение със Stalevo при пациенти, които понастоящем не приемат eнтакапон и леводопа/карбидопа в дози, равни на таблетните дози на Stalevo
50 mg/12,5 mg/200 mg (или 75 mg/18,75 mg/200 mg, или 100 mg/25 mg/200 mg, или 125 mg/31,25 mg/200 mg, или 150 mg/37,5 mg/200 mg, или 200 mg/50mg/200 mg), дозирането на Stalevo трябва да бъде внимателно титрирано за оптимален клиничен резултат. В началото, Stalevo трябва да се адаптира така, че да съответства максимално на общата дневна доза леводопа, използвана понастоящем.

в. При започване на лечение със Stalevo при пациенти, които понастоящем приемат eнтакапон и леводопа/бенсеразид с непроменено освобождаване, приложението на леводопа/бенсеразид трябва да се спре предишната вечер и да се започне Stalevo на следващата сутрин. Започнете с такава доза Stalevo, която ще отдели същото количество леводопа или малко (5-10 %) повече.

Как да преминат на Stalevo пациенти, които понастоящем не се лекуват с ентакапон - Започване на лечение със Stalevo в дози, които съответстват на настоящата терапия, може да се обсъди при пациенти с болестта на Parkinson, с двигателни флуктуации в края на междудозовия интервал, които не са стабилизирани с текущото лечение с леводопа/ДДК инхибитор с непроменено освобождаване. Директно преминаване от леводопа/ ДДК инхибитор на Stalevo, обаче, не се препоръчва при пациенти с дискинезии или с дневна доза леводопа над 800 mg. Препоръчва се, при тези пациенти, да се въведе eнтакапон като самостоятелно лечение (таблетки eнтакапон) и, ако е необходимо, да се адаптира дозата на леводопа, преди да се премине към Stalevo.
Ентакапон засилва ефектите на леводопа, поради което може да се наложи, особено при пациенти с дискинезия, да се намали дозата на леводопа с 10-30% в рамките на първите дни или седмици, след започване на лечението със Stalevo. В зависимост от клиничното състояние на пациента, дневната доза леводопа може да бъде намалена, чрез увеличаване на интервала между дозите и/или чрез намаляване на количеството леводопа за доза.

Адаптиране на дозата в хода на лечението
Когато се изисква повече леводопа, трябва да се обсъди увеличаване броя на дозите и/или употреба на алтернативна дозировка Stalevo, в рамките на препоръчаната доза.
Когато се изисква по-малко леводопа, общата дневна доза Stalevo трябва да бъде намалена, чрез намаляване честотата на прием, като се увеличава интервала между дозите, или като се намали дозировката Stalevo на прием.
В случай, че други леводопа продукти се използват едновременно с таблетки Stalevo, трябва да се спазват препоръките за максимална доза.
Прекратяване на лечението със Stalevо: Ако лечението със Stalevо (леводопа /карбидопа/ ентакапон) е прекратено и пациентът е прехвърлен на лечение с леводопа /ДДК инхибитор без ентакапон, се налага адаптиране на дозата на другото антипаркинсоново лечение, особено на леводопа, за да се постигне достатъчно ниво на контрол на паркинсоновите симптоми.
Деца и юноши: Не се препоръчва употребата на Stalevo при деца под 18 години поради липса на данни за безопасност и ефикасност.

Напреднала възраст: Не се изисква промяна на дозата на Stalevo при пациенти в напреднала възраст.
Чернодробно увреждане: Stalevo трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с леко до умерено чернодробно увреждане. Възможно е да се наложи намаляване на дозата.
Бъбречно увреждане: Бъбречното увреждане не засяга фармакокинетиката на ентакапон. Няма проведени изследвания на фармакокинетиката на леводопа и карбидопа при пациенти с бъбречната недостатъчност, поради което лечението със Stalevo трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с тежко бъбречно увреждане, включително и при тези на диализно лечение.

Противопоказания

Свръхчувствителност към активните вещества или някое от помощните вещества.
Тежко чернодробно увреждане.
Закритоъгълна глаукома.
Феохромоцитом.
Едновременна употреба на Stalevo с неселективни моноаминооксидазни (MAO-A и MAO-B) инхибитори (напр. фенелзин, транилципромин - нерегистрирани в България).
Едновременна употреба на селективен MAO-A инхибитор и селективен MAO-B инхибитор.
Анамнестични данни за невролептичен малигнен синдром (НМС) и/или нетравматична рабдомиолиза.

Специални предупреждения за употреба

Stalevo не се препоръчва за лечение на лекарствено индуцирани екстрапирамидни реакции.
Лечението със Stalevo трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с тежки сърдечносъдови и респираторни заболявания, бронхиална астма, бъбречни или ендокринни заболявания, анамнеза за пептично-язвена болест или анамнеза за гърчове.
При пациенти, с анамнеза за миокарден инфаркт, които имат резидуални атрио-нодални или вентрикуларни аритмии: трябва да се следи особено внимателно сърдечната дейност през периода на начално адаптиране на дозата.
Всички пациенти, лекувани със Stalevo, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за развитието на психични промени, депресия със суицидна тенденция и други сериозни антисоциални прояви. Пациенти, с минали или настоящи психози, трябва да бъдат лекувани с особено внимание.
Едновременната употреба на антипсихотици с допамин рецепторен антагонизъм, особено D2 рецепторни антагонисти, трябва да се провежда внимателно, като пациентите се наблюдават за изчезване на антипаркинсоновия ефект или влошаване на паркинсоновите симптоми.
Пациенти, с хронична откритоъгълна глаукома, могат да бъдат лекувани внимателно със Stalevo, при условие, че вътреочното налягане е добре контролирано и пациента е наблюдаван внимателно за промени във вътреочното налягане.
Stalevo може да причини ортостатична хипотония, поради което Stalevo трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти, приемащи други лекарства, които биха предизвикали ортостатична хипотония.
Комбинирането на ентакапон с леводопа се свързва с прояви на сомнолентност и епизоди на внезапно заспиване при пациенти с болестта на Parkinson, поради което се налага особена проява на внимание при шофиране и работа с машини.
При клинични проучвания, нежеланите допаминергични реакции, като дискинезия, са по-чести при пациенти, които са получавали ентакапон и допаминови агонисти (като бромокриптин), сележилин или амантадин, в сравнение с онези, които са получавали плацебо с тази комбинация. Може да се наложи дозите на другите антипаркинсонови лекарствени продукти да бъдат адаптирани, когато лечението със Stalevo се прилага на пациент, който не получава в момента ентакапон.
Рабдомиолиза, в резултат на тежка дискинезия при невролептичен малигнен синдром (НМС), е наблюдавана рядко при пациенти с болестта на Parkinson. Поради това всяко рязко намаляване на дозата или прекратяване приема на леводопа, трябва внимателно да се следи, особено при пациенти, които приемат и невролептици. НМС включва рабдомиолиза и хипертермия и се характеризира с моторни симптоми (ригидност, миоклонус, тремор), промени в психичния статус (напр. възбуденост, обърканост, кома), хипертермия, автономна дисфункция (тахикардия, лабилно кръвно налягане) и повишена серумна креатин фосфокиназа. В отделни случаи, могат да се наблюдават само някои от тези симптоми и/или находки. Ранната диагноза е важна за адекватното овладяване на НМС.
Синдром, подобен на невролептичния малигнен синдром, включващ мускулна ригидност, повишена телесна температура, психични промени и повишена серумна креатин фосфокиназа, е съобщаван при рязко спиране на антипаркинсонови средства. НМС и рабдомиолиза не са съобщавани във връзка с рязко спиране на ентакапон при контролирани проучвания. След въвеждането на ентакапон на пазара, са съобщавани изолирани случаи на НМС, по-специално след рязко намаляване или спиране на ентакапон и други придружаващи допаминергични лекарствени продукти. Когато се прецени за необходимо, заместването на Stalevo с леводопа и ДДК инхибитор, без ентакапон или друго допаминергично лечение, трябва да се извършва бавно, като може да се наложи повишаване дозата на леводопа.
Когато се налага обща анестезия, лечението със Stalevo може да продължи, при условие,че на пациента е позволено да приема течности и лекарствени продукти през устата. Ако лечението трябва временно да се спре, Stalevo може да се възобнови, при първа възможност за перорален прием на лекарствени продукти, в същата дневна доза, както преди спирането.
Периодична оценка на чернодробните, хематопоетичните, кардиоваскуларните и бъбречните функции се препоръчва при продължително лечение със Stalevo.
При пациенти с диария се препоръчва проследяване на теглото, за да се избегне прекалена загуба на тегло.
При пациенти с болест на Parkinson, лекувани с допаминови агонисти и други допаминергични средства като Stalevo, са съобщени патологична страст към хазарт, повишено либидо и хиперсексуалност.
При пациенти с прогресивна анорексия, астения и понижаване на теглото в относително кратък период от време, трябва да се обмисли общ медицински преглед, включващ изследвания на чернодробната функция.
Stalevo съдържа захароза, поради което пациенти с редки наследствени проблеми като фруктозна непоносимост, глюкозо-галактозна малабсорбция или недостатъчност на сукраза-изомалтаза, не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Лекарствени и други взаимодействия

Други антипаркинсонови лекарствени продукти: Засега няма индикации за взаимодействия, които да изключват едновременната употреба на стандартни антипаркинсонови лекарствени продукти и Stalevo. Възможно е високи дози ентакапон да нарушат абсорбцията на карбидопа.
Независимо от това, обаче, не е наблюдавано взаимодействие с карбидопа при препоръчваната схема на лечение (200 mg ентакапон до 10 пъти дневно). Взаимодействията между ентакапон и селегилин са изучавани при проучвания с многократни дози при пациенти с болестта на Parkinson, лекувани с леводопа/ДДК инхибитор, като не е установено взаимодействие. Когато се приема със Stalevo, дневната доза сележилин не трябва да превишава 10 mg.
Налага се повишено внимание при едновременното приемане на леводопа и следните активни вещества.
Антихипертоници: Симптоматична постурална хипотония може да настъпи, когато се прибави леводопа към лечението на пациенти, които вече получават антихипертоници. Възможно е да се наложи адаптиране на дозата на антихипертоничното средство.
Антидепресанти: Реакции, като хипертония и дискинезия са наблюдавани рядко при едновременно приложение на трициклични антидепресанти и леводопа/карбидопа. Взаимодействията между ентакапон и имипрамин, както и между ентакапон и моклобемид са изследвани в единични дози при здрави доброволци. Не са наблюдавани фармакодинамични взаимодействия. Значителен брой пациенти с болестта на Parkinson са лекувани с комбинация от леводопа, карбидопа и ентакапон и различни активни вещества, като MAO-A инхибитори, трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното поемане на норадреналин, като дезипрамин, мапротилин, венлафаксин и лекарствени продукти, метаболизирани от КОМТ (напр. вещества с катехолна структура, пароксетин). Въпреки, че не са наблюдавани фармакодинамични взаимодействия, тези продукти трябва да се използват с повишено внимание в комбинация със Stalevo .
Други активни вещества: Допамин рецепторни антагонисти (напр. някои антипсихотици и антиеметици), фенитоин и папаверин могат да намалят терапевтичния ефект на леводопа. Пациенти, приемащи тези лекарствени продукти със Stalevo, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за загуба на терапевтичен отговор.
В резултат на афинитета на ентакапон към цитохром P450 2C9 in vitro, Stalevo би могъл да интерферира с активни вещества, чиито метаболизъм зависи от този изоензим, като например S-варфарин. При изпитване за взаимодействие при здрави доброволци, ентакапон ж променя плазмените нива на S-варфарин, докато AUC за R-варфарин се увеличава средно с 18 % [CI90 11-26 %]. INR стойностите се повишават средно с 13 % [CI90 6-19 %]. По тази причина, се препоръчва контрол на INR, при въвеждане на Stalevo при пациенти, получаващи варфарин.
Други форми на взаимодействие: Тъй като леводопа се конкурира с някои аминокиселини, абсорбцията на Stalevo може да бъде нарушена при някои пациенти, чиято храна е богата на протеини.
Леводопа и ентакапон могат да образуват хелати с желязото в стомашно-чревния тракт, поради което интервалът на прием между Stalevo и железните препарати трябва да бъде най-малко 2-3 часа .
Данни in vitro: Ентакапон се залавя за място II, което свързва човешкия албумин, както и някои други лекарствени продукти, включително диазепам и ибупрофен. Въз основа на in vitro изследвания, не се очаква значимо изместване при терапевтични концентрации на лекарствените продукти. Досега няма индикация за подобни взаимодействия.

Приложение по време на бременност и кърмене

Няма достатъчно данни за употребата на комбинацията леводопа/карбидопа/eнтакапон при бременни жени. Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност на отделни съставки . Потенциалният риск при хора не е известен. Stalevo не трябва да се използва по време на бременност, освен в случай, че ползата за майката надхвърля възможния риск за фетуса.
Леводопа се екскретира в кърмата. Има данни, че лечението с леводопа подтиска лактацията. Карбидопа и eнтакапон се екскретират в млякото на животни, но не е известно дали се екскретират в кърмата. Безопасността на леводопа, карбидопа и eнтакапон при новороденото не е известна. Жените не трябва да кърмят по време на лечението със Stalevo.

 Влияние върху способността за шофиране и работа с машини

Stalevo може да има значително влияние върху способността за шофиране и работа с машини. Леводопа, карбидопа и ентакапон заедно, могат да причинят виене на свят и симптоматичен ортостатизъм, поради което се налага повишено внимание при шофиране и работа с машини.
Пациенти, лекувани със Stalevo, които изпитват сънливост и/или епизоди на внезапно заспиване, трябва да бъдат посъветвани да се въздържат от шофиране или участие в дейности, при които нарушената бдителност може да изложи тях или други хора на опасност от сериозно нараняване или смърт (напр. при работа с машини), до преодоляването на подобни повтарящи се епизоди.

 Нежелани лекарствени реакции

Описани са нежеланите лекарствени реакции, съобщени при употреба на леводопа /карбидопа и eнтакапон в комбинация с леводопа /ДДК инхибитор.

Леводопа/карбидопа
Нежеланите реакции, настъпващи често при леводопа/карбидопа, са свързани с централната неврофармакологична активност на допамина. Тези реакции могат, обикновено, да бъдат минимализирани чрез редуциране дозата на леводопа. Най-честите нежелани реакции са дискинезии, включително хореиформени, дистонични и други неволеви движения. Мускулно потрепване и блефароспазъм могат да се считат за ранни показатели за намаляване дозата на леводопа. Гаденето е чест нежелана реакция на леводопа/карбидопа и също е свързано с повишената централна допаминергична активност.
Други нежелани реакции свързани с лечението с леводопа/карбидопа са психични промени, включващи параноидни идеи и психотични епизоди, депресия,със или без суицидни тенденции и когнитивна дисфункция. Прибавянето на eнтакапон към леводопа/ДДК инхибитор (карбидопа или бенсеразид) т.е. започване на лечение със Stalevo при пациент, който никога не е получавал eнтакапон, може да влоши някои психични промени.
По-редки нежелани реакции при лечението с леводопа/карбидопа са аритмична сърдечна дейност и/или палпитации, ортостатични хипотонични епизоди, брадикинетични епизоди (явление "on-off"), анорексия, повръщане, замаяност и сънливост.
Стомашно-чревно кървене, развитие на дуоденална язва, хипертония, флебит, левкопения, хемолитична и нехемолитична анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоза, гръдна болка, задух и изтръпване настъпват рядко с леводопа/карбидопа.
Гърчове настъпват рядко с леводопа /карбидопа, но причинно-следствена връзка с леводопа/карбидопа не е установена
При пациенти с болест на Паркинсон, лекувани с допаминови агонисти и други допаминергични медикаменти като Stalevo, особено във високи дози, са съобщавани признаци на патологична страст към хазарт, повишено либидо и хиперсексуалност, които като цяло са обратими при намаляване на дозата или преустановяване на лечението.

Други нежелани реакции, съобщени за леводопа, които биха могли да бъдат потенциални нежелани реакции и за Stalevo включват:
Нарушения на нервната система: Aтаксия, изтръпване, засилен тремор на ръцете, тикове, мускулни крампи, тризмус, активиране на латентен синдром на Horner. Падане и нарушена походка са също възможни нежелани реакции.
Нарушения на очите: Диплопия, неясно виждане, разширени зеници, окулогирични кризи.
Стомашно-чревни нарушения: Сухота в устата, горчив вкус, сиалорея, дисфагия, бруксизъм, хълцане, коремна болка и тежест, запек, диария, метеоризъм, чувство за парене на езика.
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища: Задръжка на урина, инконтиненция на урина, тъмна урина, приапизъм.
Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Зачервяване, засилено потене, тъмна пот, обрив, косопад.
Нарушения на метаболизма и храненето: Загуба или наддаване на тегло, отоци.
Психични нарушения: Обърканост, безсъние, кошмари, халюцинации, делюзии, ажитация, безпокойство, еуфория.
Други: Слабост, прилошаване, уморяемост, главоболие, дрезгав глас, общо неразположение, горещи вълни, чувство на възбуда, необичаен начин на дишане, малигнен невролептичен синдром, малигнена меланома.
Ентакапон
Най-честите нежелани лекарствени реакции, причинени от eнтакапон, са свързани с повишена допаминергична активност и настъпват най-често в началото на лечението. Намаляване дозата на леводопа намалява тежестта и честотата на тези реакции. Друга голяма група нежелани реакции са стомашно-чревните симптоми, включващи гадене, повръщане, запек и диария. Ентакапон може да оцвети урината в червеникавокафяво, но това е безвредно явление.
Следните нежелани лекарствени реакции са събрани, както по време на клиничното проучване на  така и след въвеждането на eнтакапон на пазара за използване в комбинация с леводопа/ДДК инхибитор.
Нарушения на нервната система
Много чести:   Дискинезия, влошаване на паркинсонизма.
Чести:    Световъртеж, дистония, хиперкинезия.

Стомашно-чревни нарушения Много чести:  Гадене.
Чести: Диария, коремна болка, сухота в устата, запек, повръщане.
Много редки: Aнорексия.
С неизвестна
честота:    Колит.
Нарушения на бъбреците и пикочните пътища Много чести:   Оцветяване на урината.
Нарушения на кожата и подкожната тъкан
Редки:    Еритемен или макулопапулозен обрив.
Много редки: Уртикария.
С неизвестна честота:    Промяна в цвета на кожата, косата, брадата и ноктите.
Общи нарушения и ефекти на мястото на приложение
Чести:    Уморяемост, засилено потене, припадък.
Нечести:    Загуба на тегло.
Хепато-билиарни нарушения
Редки:    Отклонения във функционалните чернодробни тестове на чернодробната
функция.
С неизвестна
честота:    Хепатит, главно с признаци на холестаза.
Психични нарушения
Чести:    Безсъние, халюцинации, обърканост, кошмари, възбуда.
Нежеланите лекарствени реакции са групирани по честота, като се започва с най-честите и се използва следната конвенция: Много чести (>1/10); чести (1>100 до <1/10); нечести (>1/1,000 до <1/100); редки (>1/10,000 до <1/1,000), много редки (<1/10,000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка, тъй като не може да бъде изведено валидно изчисление от клиничните или епидемиологични проучвания).
Ентакапон, в комбинация с леводопа, е свързан с отделни случаи на прекомерна сънливост през деня и внезапни пристъпи на заспиване.
Изолирани случаи на МНС са съобщени след рязко намаляване или спиране на ентакапон и други допаминергични лекарства.
Съобщени са отделни случаи на рабдомиолиза.
Съобщава се за единични случаи на ангиоедем след започване на лечението със Stalevo.
Изследвания:
Следните отклонения в резултатите от лабораторните изследвания са съобщени при лечение с леводопа/карбидопа, поради което трябва да се познават при лечение на пациенти със Stalevo:
Нивата на уреен азот в кръвта, креатинин и пикочна киселина често са по-ниски при лечение с леводопа/карбидопа, отколкото при лечение само с леводопа. Преходните отклонения включват повишени стойности на кръвна урея, AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, билирубин и алкална фосфатаза.
Има съобщения за намалени хемоглобин и хематокрит, повишени серумна глюкоза и бели кръвни клетки, както и за наличие на бактерии и кръв в урината.
Позитивен тест на Coombs е съобщен, както при леводопа/карбидопа, така и само при леводопа, но хемолитична анемия е изключително рядка.
Леводопа/карбидопа може да даде фалшиво положителен резултат при използване на уринни тест-ленти за изследване на кетони в урината и тази реакция не се променя след загряване на пробата. Използването на глюкозооксидазен метод може да даде фалшиво отрицателен резултат при глюкозурия.